Fibrillation auriculaire : le trouble du rythme qui cause les AVC

La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent, et sa prévalence explose avec l'âge : environ 1 % avant 60 ans, mais 10 à 15 % après 80 ans.

Son enjeu n'est pas le confort. C'est l'AVC. Une fibrillation auriculaire non traitée multiplie par cinq le risque d'accident vasculaire cérébral, et les AVC qu'elle provoque sont en moyenne plus graves et plus invalidants que les autres. À l'inverse, un traitement anticoagulant bien conduit réduit ce risque d'environ deux tiers.

C'est donc l'une des situations où le diagnostic change réellement le destin d'une personne.

Ce qui se passe dans le cœur

Normalement, les oreillettes (les cavités supérieures du cœur) se contractent de façon coordonnée, sous l'impulsion d'un stimulateur naturel. En fibrillation, elles sont parcourues d'une activité électrique anarchique à 400–600 impulsions par minute : elles ne se contractent plus, elles « frémissent ».

Deux conséquences :

1. Le pouls devient irrégulier et souvent rapide, car seule une partie des impulsions atteint les ventricules.
2. Le sang stagne dans l'oreillette gauche, en particulier dans un petit cul-de-sac appelé auricule. Un caillot peut s'y former, migrer, et boucher une artère cérébrale.

Les symptômes — et leur absence

Quand elle se manifeste :

• Palpitations, sensation de cœur qui s'emballe ou bat de façon désordonnée
• Essoufflement à l'effort, puis au repos
• Fatigue inhabituelle, baisse des capacités
• Malaise, sensation de tête vide, parfois syncope
• Douleur ou oppression thoracique
• Chez la personne âgée : parfois seulement une chute, une confusion, ou une aggravation d'une insuffisance cardiaque

Mais dans un tiers des cas environ, la fibrillation est totalement silencieuse. Elle est alors découverte fortuitement — ou, trop tard, au moment de l'AVC.

Le geste simple qui sauve : prendre son pouls

Posez deux doigts (pas le pouce) sur la face interne du poignet, du côté du pouce. Comptez pendant une minute complète.

Un pouls irrégulier, sans aucun rythme discernable, doit faire consulter. C'est un dépistage gratuit, faisable chez soi, recommandé une fois par mois après 65 ans.

Beaucoup de tensiomètres électroniques affichent un symbole d'arythmie : ce n'est pas un diagnostic, mais c'est une alerte à ne pas ignorer. Certaines montres connectées détectent également des épisodes — là encore, le diagnostic exige un électrocardiogramme.

Les causes et facteurs favorisants

• L'âge lui-même, premier facteur
• L'hypertension artérielle, cause n° 1 modifiable (voir notre dossier)
• Les valvulopathies, notamment mitrales
• L'insuffisance cardiaque
• L'hyperthyroïdie — à rechercher systématiquement, car elle est curable
• Le diabète, l'obésité
• Le syndrome d'apnées du sommeil, très souvent méconnu
• L'alcool, même en consommation modérée mais régulière
• Une infection aiguë, une chirurgie, une embolie pulmonaire — déclencheurs transitoires

Le traitement : trois axes

1. Prévenir l'AVC — la priorité absolue

C'est le point le plus important de tout cet article. Le risque d'AVC s'évalue par un score (CHA₂DS₂-VASc) qui tient compte de l'âge, du sexe, de l'hypertension, du diabète, de l'insuffisance cardiaque, des antécédents vasculaires. L'âge de 75 ans et plus compte à lui seul pour deux points : autrement dit, presque toute personne âgée en fibrillation relève d'une anticoagulation.

Points essentiels sur les anticoagulants :

• L'aspirine ne protège pas efficacement du risque d'AVC dans cette indication. C'est une idée reçue tenace et dangereuse.
• Les anticoagulants oraux directs ou les antivitamines K sont prescrits selon la situation (fonction rénale, valve mécanique, interactions).
• Sous antivitamine K, la surveillance de l'INR est indispensable, avec une cible fixée par le médecin.
• L'âge avancé n'est pas une contre-indication. Le bénéfice est même plus grand chez les personnes âgées, car leur risque d'AVC est plus élevé. La peur du saignement conduit à sous-traiter massivement les patients de plus de 80 ans.
• Le risque de chute, souvent invoqué pour ne pas anticoaguler, ne justifie généralement pas de renoncer au traitement : le bénéfice antithrombotique l'emporte très largement. En revanche, il justifie de travailler sérieusement la prévention des chutes (voir ici).

2. Contrôler la fréquence ou le rythme

Questions fréquentes

La fibrillation auriculaire est-elle grave si je ne ressens rien ?

Oui. Le risque d'AVC ne dépend pas des symptômes : une fibrillation silencieuse est aussi dangereuse qu'une fibrillation symptomatique. C'est précisément pour cela que le dépistage par la prise du pouls est utile.

Peut-on guérir définitivement d'une fibrillation auriculaire ?

Elle peut disparaître si la cause est réversible (hyperthyroïdie, infection, alcool, post-opératoire). Sinon, elle évolue souvent vers une forme permanente. L'ablation par cathéter peut restaurer durablement le rythme chez des patients sélectionnés, mais l'indication est plus rare au grand âge.

Mon père tombe souvent, l'anticoagulant est-il trop risqué ?

C'est la question la plus fréquente, et la réponse surprend souvent : les modélisations montrent qu'il faudrait chuter un très grand nombre de fois par an pour que le risque hémorragique dépasse le bénéfice antithrombotique. La bonne conduite est de traiter et d'agir sur les chutes, pas de renoncer au traitement.

Faut-il arrêter l'anticoagulant avant une extraction dentaire ?

Le plus souvent non pour un soin dentaire simple, qui se réalise sous anticoagulant avec des mesures hémostatiques locales. C'est au médecin ou au dentiste d'en décider — jamais au patient seul. Les arrêts intempestifs sont une cause classique d'AVC évitable.

Les montres connectées sont-elles fiables pour détecter une fibrillation ?

Elles détectent correctement des irrégularités et peuvent alerter utilement, mais elles produisent aussi de faux positifs. Toute alerte doit être confirmée par un électrocardiogramme médical avant toute décision thérapeutique.

Pour aller plus loin

• AVC : reconnaître les signes et agir vite
• Insuffisance cardiaque : reconnaître les signes
• L'échographie cardiaque expliquée simplement

Cet article a une vocation éducative et ne remplace pas une consultation médicale personnalisée. En cas de doute sur votre santé ou celle d'un proche, parlez-en à votre médecin.