Malaise en se levant : comprendre l'hypotension orthostatique

« Quand je me lève trop vite, tout devient noir et je dois me rasseoir. » Cette plainte, très banale en consultation, désigne un trouble précis, fréquent et dangereux : l'hypotension orthostatique.

Elle touche environ 20 % des plus de 65 ans, et jusqu'à 30 à 50 % des personnes âgées fragiles ou institutionnalisées. Elle est responsable de malaises, de chutes, de fractures, et elle augmente le risque cardiovasculaire. Et dans une grande part des cas, elle est provoquée — ou aggravée — par les médicaments.

Définition et mécanisme

On parle d'hypotension orthostatique devant une baisse, dans les 3 minutes suivant le passage en position debout, de :

• 20 mmHg ou plus de pression systolique, ou
• 10 mmHg ou plus de pression diastolique

Normalement, quand on se lève, environ 500 à 800 ml de sang descendent vers les jambes et l'abdomen. L'organisme compense instantanément : accélération du cœur, contraction des vaisseaux, ajustement hormonal. Ce réflexe, dit barorréflexe, devient plus lent et moins efficace avec l'âge.

Il existe une variante souvent méconnue : l'hypotension postprandiale, qui survient 30 à 60 minutes après un repas, particulièrement après un repas riche en glucides. Elle explique bien des malaises et des chutes de début d'après-midi.

Les symptômes

• Vertiges, sensation de tête vide au lever
• Vision qui s'obscurcit ou se brouille quelques secondes
• Jambes molles, instabilité
• Fatigue brutale, bâillements
• Douleur dans la nuque et les épaules (« en cintre »), assez caractéristique
• Palpitations
• Malaise, voire syncope
• Chute inexpliquée, parfois sans aucun symptôme ressenti

Chez la personne âgée, la forme silencieuse est fréquente : aucun vertige, seulement des chutes à répétition. C'est pourquoi la mesure de la tension debout doit être systématique et non conditionnée aux symptômes.

Comment on la mesure

1. Personne allongée au repos depuis 5 à 10 minutes : mesurer tension et pouls
2. Faire lever la personne (avec un accompagnement, en sécurité)
3. Mesurer à 1 minute debout
4. Mesurer à 3 minutes debout
5. Noter les symptômes ressentis à chaque temps

Le comportement du pouls est informatif : s'il s'accélère nettement, il s'agit souvent d'une hypovolémie (manque de volume) ; s'il reste inchangé, une atteinte du système nerveux autonome est probable.

Les causes

Les médicaments — de loin la première cause

C'est ici que se trouve le plus grand levier d'action :

• Antihypertenseurs, en particulier les diurétiques et les alphabloquants
• Dérivés nitrés
• Antidépresseurs tricycliques, certains antidépresseurs récents
• Neuroleptiques
• Traitements de la maladie de Parkinson
• Traitements de l'hypertrophie de la prostate (alphabloquants)
• Benzodiazépines et sédatifs, qui aggravent l'instabilité

Le cumul est le vrai problème : trois médicaments hypotenseurs, chacun raisonnable isolément, produisent ensemble un effet excessif. Voir polymédication et déprescription.

Les autres causes

• Déshydratation — cause très fréquente, surtout l'été (lire)
• Alitement prolongé et déconditionnement
• Anémie, saignement digestif
• Diabète ancien avec neuropathie autonome
• Maladie de Parkinson, atrophie multisystématisée
• Insuffisance surrénalienne
• Repas copieux, alcool, forte chaleur, bain chaud

Le traitement : d'abord non médicamenteux

1. Revoir l'ordonnance

C'est la première mesure, et souvent la seule nécessaire. Le médecin peut réduire une dose, décaler une prise, supprimer un doublon ou changer de classe. Ne modifiez jamais un traitement vous-même, mais signalez systématiquement les vertiges au lever : c'est une information que beaucoup de patients taisent, la jugeant banale.

Le lien avec les chutes

L'hypotension orthostatique est l'une des causes les plus fréquentes et les plus facilement corrigibles de chute. Une chute survenant au lever du lit, en sortant des toilettes la nuit, ou après un repas doit y faire penser en priorité.

Elle s'intègre dans le bilan global de la chute, décrit dans notre article dédié.

Questions fréquentes

Est-ce grave ?

Ce n'est pas une maladie du cœur en soi, mais ses conséquences peuvent être graves : traumatisme crânien, fracture du col du fémur, perte de confiance et repli. Elle est par ailleurs associée à un risque cardiovasculaire et cognitif accru à long terme. Elle mérite donc d'être identifiée et traitée.

Faut-il arrêter les médicaments pour la tension ?

Pas nécessairement, et surtout pas de sa propre initiative. Le médecin cherchera à réduire, décaler ou remplacer certains traitements en préservant la protection cardiovasculaire. Chez la personne âgée fragile, c'est souvent la tension debout qui devient la cible du traitement.

Pourquoi les malaises surviennent-ils surtout le matin ?

Parce qu'après une nuit allongée, le volume sanguin circulant est plus faible, que les médicaments du matin viennent parfois d'être pris, et que le passage brutal de la position couchée à la position debout est le plus exigeant pour l'organisme. Le lever en trois temps est particulièrement utile à ce moment.

Mon père tombe après le déjeuner, est-ce lié ?

C'est probablement une hypotension postprandiale. Elle se prévient par des repas plus légers et fractionnés, moins riches en sucres rapides, sans alcool, suivis d'un temps assis de 30 à 60 minutes avant de se lever, et par un décalage éventuel des médicaments hypotenseurs après le repas — à discuter avec le médecin.

Les bas de contention sont-ils vraiment efficaces ?

Oui, à condition d'être de classe suffisante, correctement dimensionnés, et enfilés avant de se lever, le matin, jambes encore surélevées. Le problème principal est pratique : beaucoup de personnes âgées ne parviennent pas à les mettre seules. Il existe des enfile-bas qui facilitent grandement la tâche.

Pour aller plus loin

• Comprendre et prévenir les chutes
• Hypertension après 70 ans : quelle tension viser
• Trop de médicaments ? La déprescription

Cet article a une vocation éducative et ne remplace pas une consultation médicale personnalisée. En cas de doute sur votre santé ou celle d'un proche, parlez-en à votre médecin.