Antalgiques chez la personne âgée : ce qui est sûr, ce qui ne l'est pas

Soulager la douleur d'une personne âgée demande de tenir les deux bouts d'une même exigence : ne pas la laisser souffrir, et ne pas la mettre en danger par le traitement lui-même.

Les deux erreurs sont également fréquentes. D'un côté, la sous-prescription : on n'ose pas, on estime que « c'est l'âge », on craint les effets secondaires — et la personne souffre en silence, s'immobilise, se déprime et perd son autonomie. De l'autre, la prescription inadaptée : des anti-inflammatoires au long cours qui provoquent une hémorragie digestive ou une insuffisance rénale.

Cet article détaille ce qui est sûr, à quelles conditions.

Pourquoi la prudence est nécessaire

Après 75 ans, le même comprimé n'agit pas de la même manière : fonction rénale diminuée, métabolisme hépatique ralenti, sensibilité cérébrale accrue, interactions multiples liées à la polymédication.

Le principe de base de la gériatrie s'applique pleinement : commencer bas, augmenter lentement, réévaluer souvent.

Le paracétamol : la base

C'est l'antalgique de première intention à tout âge, et il reste le mieux toléré.

Ce qu'il faut savoir :

• Il doit être pris de façon systématique en cas de douleur chronique (à heures fixes), et non « à la demande ». Une douleur installée est bien plus difficile à contrôler qu'une douleur prévenue.
• La dose maximale est réduite chez les personnes de faible poids, dénutries, insuffisantes hépatiques, ou consommant de l'alcool. Votre médecin fixe la dose adaptée.
• Attention aux doublons : le paracétamol est présent dans de très nombreuses spécialités contre le rhume, la grippe ou la douleur, y compris sans ordonnance. Le surdosage accidentel par cumul est une cause connue d'hépatite grave.
• Les formes effervescentes sont riches en sodium : à éviter en cas d'hypertension ou d'insuffisance cardiaque.

Les anti-inflammatoires (AINS) : à éviter

Ibuprofène, diclofénac, kétoprofène, naproxène et apparentés figurent sur toutes les listes de médicaments inappropriés chez la personne âgée. Les risques sont concrets et fréquents :

Le risque est majoré par l'association avec un diurétique et un inhibiteur de l'enzyme de conversion — le « triple whammy », classiquement responsable d'insuffisance rénale aiguë.

Si un AINS est malgré tout jugé indispensable : la dose la plus faible, la durée la plus courte possible (quelques jours), avec protection gastrique, surveillance de la fonction rénale, et jamais en automédication.

L'alternative locale : les gels anti-inflammatoires appliqués sur une articulation superficielle (genou, mains) ont une efficacité démontrée avec un passage dans le sang très faible. C'est une option de choix chez la personne âgée arthrosique (voir notre dossier arthrose).

Les opioïdes : possibles, sous conditions

Ils ne sont pas interdits au grand âge — refuser toute morphine à une personne qui souffre est une faute. Mais leur usage exige un cadre.

Les principes de sécurité

• Débuter à dose réduite (souvent la moitié de la dose adulte) et augmenter par paliers
• Privilégier les formes à libération prolongée pour les douleurs continues, avec des doses de secours
• Prévenir systématiquement la constipation dès le premier jour : c'est l'effet indésirable le plus constant, et il ne s'atténue pas avec le temps. Un laxatif est prescrit d'emblée
• Surveiller : somnolence, confusion, nausées (souvent transitoires), rétention urinaire, chutes
• Réévaluer régulièrement l'utilité et l'efficacité

Les mises en garde particulières

Le tramadol, très prescrit, mérite une vigilance particulière chez la personne âgée : risque de confusion, de vertiges, de chutes, d'hyponatrémie (baisse du sodium) et d'interactions nombreuses, notamment avec les antidépresseurs.

La codéine a une efficacité très variable selon les individus, et expose aux mêmes effets.

Les traitements adaptés à chaque type de douleur

Tous les antalgiques ne conviennent pas à toutes les douleurs.

• Douleur mécanique (arthrose) : paracétamol, gels locaux, exercice, kinésithérapie
• Douleur inflammatoire (poussée articulaire) : avis médical, infiltration éventuelle
• Douleur neuropathique : antiépileptiques et antidépresseurs à visée antalgique, traitements locaux — le paracétamol et les AINS n'y font rien (voir l'article dédié)
• Douleur osseuse (métastases, fracture) : traitements spécifiques, radiothérapie antalgique
• Douleur de fin de vie : morphiniques titrés, dans le cadre des soins palliatifs

Le non-médicamenteux, systématiquement associé

Ce n'est pas un supplément décoratif : ces mesures réduisent réellement les doses nécessaires.

• Chaleur, froid, massage
• Kinésithérapie et mouvement adapté
• Installation et positionnement (coussins, matelas, fauteuil adapté)
• Neurostimulation transcutanée (TENS)
• Relaxation, respiration, hypnose
• Traitement du sommeil et de l'humeur
• Aides techniques réduisant les gestes douloureux

Évaluer la douleur chez une personne qui ne peut plus l'exprimer

C'est une situation fréquente en cas de démence avancée ou d'AVC avec aphasie. On observe alors :

• Le visage : grimaces, front plissé, regard fixe
• Les plaintes : gémissements, cris à la mobilisation
• Les postures : position antalgique, refus de bouger un membre
• Le comportement : agitation, agressivité au moment de la toilette, refus alimentaire, repli

Une agitation nouvelle chez une personne démente doit toujours faire évoquer une douleur avant d'envisager un traitement sédatif (voir les troubles du comportement).

Questions fréquentes

La morphine est-elle réservée à la fin de vie ?

Non, c'est une idée reçue très répandue et très dommageable. La morphine et les opioïdes traitent des douleurs intenses de toute origine — fracture, arthrose sévère, cancer, post-opératoire — à n'importe quel stade de la vie. Prescrire de la morphine ne signifie pas que la situation est désespérée.

Pour aller plus loin

• La douleur chronique n'est pas une fatalité
• Arthrose : comprendre, bouger et soulager
• Trop de médicaments ? La déprescription

Cet article a une vocation éducative et ne remplace pas une consultation médicale personnalisée. En cas de doute sur votre santé ou celle d'un proche, parlez-en à votre médecin.