Confusion aiguë (delirium) : une urgence trop souvent négligée

Une femme de 84 ans, autonome, lucide, qui tient sa maison. En 48 heures, elle devient désorientée, ne reconnaît plus les jours, parle de personnes absentes, s'agite le soir. La famille pense : « ça y est, c'est Alzheimer ».

Ce n'est presque jamais Alzheimer. C'est un syndrome confusionnel aigu, ou delirium — et c'est une urgence médicale au même titre qu'une douleur thoracique. Derrière, il y a toujours une cause, et cette cause est le plus souvent traitable.

Reconnaître la confusion aiguë

Trois caractéristiques la définissent, et les distinguent d'une démence :

Le point clé : une aggravation en quelques jours n'est jamais une démence qui s'installe. C'est un événement aigu.

Les signes à repérer

• Désorientation dans le temps et le lieu, apparue récemment
• Incapacité à suivre une conversation, à fixer son attention
• Discours incohérent, décousu
• Inversion du rythme jour/nuit, agitation vespérale
• Hallucinations, le plus souvent visuelles ; idées de persécution
• Fluctuations : la personne semble normale le matin, très perturbée le soir

La forme silencieuse, la plus dangereuse

On imagine toujours un patient agité. Or, la forme hypoactive est la plus fréquente chez la personne âgée : la personne devient apathique, somnolente, ne parle plus, ne mange plus, reste prostrée. On la croit « fatiguée » ou « déprimée », et le diagnostic est manqué dans deux cas sur trois. C'est pourtant la forme au pronostic le plus sévère.

Les causes à rechercher

Le moyen mnémotechnique utilisé en gériatrie est le mot DELIRIUM.

• Drogues et médicaments — la première cause : somnifères, anticholinergiques, opioïdes, corticoïdes, ou au contraire un sevrage brutal (benzodiazépines, alcool, tabac)
• Electrolytes et métabolisme — déshydratation, sodium bas, calcium élevé, hypoglycémie, insuffisance rénale
• Lack of drugs — douleur non traitée, sevrage d'un traitement habituel
• Infection — urinaire et pulmonaire en tête ; souvent sans fièvre chez le sujet âgé
• Réduction sensorielle — lunettes ou appareils auditifs manquants, chambre inconnue, obscurité
• Intracrânien — AVC, hématome sous-dural (parfois après une chute banale des semaines plus tôt), épilepsie
• Urinaire et digestif — globe vésical (rétention d'urines), fécalome. Deux causes fréquentes, faciles à traiter, et souvent oubliées
• Myocarde et poumons — infarctus, insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, manque d'oxygène

À cela s'ajoutent les facteurs déclenchants environnementaux : hospitalisation, chirurgie, anesthésie, changement de lieu de vie, contention, sonde urinaire.

Qui est le plus à risque ?

Un trouble cognitif préexistant, un âge supérieur à 80 ans, un déficit visuel ou auditif, une fragilité, une dénutrition, des antécédents de confusion, une polymédication.

Que faire à la maison — les premières heures

Appelez le médecin le jour même. Une confusion aiguë ne s'observe pas pendant une semaine « pour voir ».

En attendant :

1. Cherchez l'évidence : la personne a-t-elle uriné depuis 8 heures ? A-t-elle été à la selle ? A-t-elle bu ? A-t-elle chuté récemment ? Un nouveau médicament a-t-il été introduit ? A-t-elle de la fièvre ?
2. Rassurez sans contredire. N'argumentez pas contre les hallucinations : cela génère de l'angoisse et de l'agressivité. Reformulez calmement, orientez vers le réel : « nous sommes chez toi, je suis là, il est 15 h ».
3. Remettez les lunettes et les appareils auditifs. Ce geste simple corrige une part réelle de la désorientation.

À l'hôpital, et après

Le traitement consiste à corriger la cause, pas à sédater le patient. Les mesures non médicamenteuses sont la base : réorientation régulière, présence familiale, mobilisation précoce, hydratation, sommeil respecté, retrait des sondes et perfusions dès que possible, lunettes et appareils auditifs remis.

Les médicaments sédatifs ne sont utilisés qu'en dernier recours, à faible dose et brièvement, lorsque l'agitation met la personne en danger.

La récupération est plus lente qu'on ne le croit. Elle prend souvent des semaines, parfois des mois, et n'est pas toujours complète. Un épisode de confusion aiguë est aussi un révélateur : il double environ le risque de développer ultérieurement un trouble cognitif. Un suivi à distance est donc justifié.

Prévenir la confusion lors d'une hospitalisation

Un tiers des épisodes est évitable par des mesures simples. Ce que la famille peut faire :

• Apporter lunettes, appareils auditifs, dentier, et une horloge visible
• Apporter des repères personnels : photos, objets familiers
• Assurer une présence en journée, surtout en fin d'après-midi
• Rappeler la date, le lieu et la raison de l'hospitalisation à chaque visite
• Encourager le lever au fauteuil et la marche dès l'autorisation médicale
• Signaler à l'équipe tout antécédent de confusion et la liste exacte des traitements habituels
• Veiller à ce que la douleur soit évaluée et traitée

Plus de détails dans préparer et accompagner une hospitalisation.

Questions fréquentes

La confusion est-elle le début de la maladie d'Alzheimer ?

Non, ce sont deux choses différentes. Cela dit, un trouble cognitif préexistant favorise la confusion, et un épisode de confusion augmente le risque de déclin cognitif ultérieur. Après la guérison, une évaluation de la mémoire à distance (2 à 3 mois) est recommandée.

Combien de temps dure un épisode ?

De quelques jours à plusieurs semaines. La cause se corrige souvent en 48 à 72 heures, mais la récupération cognitive complète est bien plus lente, en particulier chez les personnes très âgées ou fragiles. La patience de l'entourage est ici thérapeutique.

Faut-il attacher une personne agitée pour éviter qu'elle ne tombe ?

Non. La contention aggrave la confusion, l'agitation et le risque de blessure, et elle est associée à un pronostic plus mauvais. Les alternatives sont la présence humaine, un lit bas, l'éclairage adapté, la suppression des sondes et des perfusions inutiles.

Pour aller plus loin

• Mémoire qui flanche : quand faut-il s'inquiéter ?
• Déshydratation et fortes chaleurs
• Trop de médicaments ? La déprescription

Cet article a une vocation éducative et ne remplace pas une consultation médicale personnalisée. En cas de doute sur votre santé ou celle d'un proche, parlez-en à votre médecin.